DIAGNOSA KEPERAWATAN
(KRITERIA NANDA, NOC, NIC)
1. DIAGNOSA I
a. KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
1) Nanda (Deficient Fluid Volume-1978,1996)
Domain : 2-Nutrisi
Class : 5-Hidrasi
Diagnosis : Kurang volume cairan
Pengertian : Penurunan cairan intravascular, intersisial, dan
atau intraseluler, mengarah pada dehidrasi,
kehilangan cairan tanpa perubahan sodium.
Batasan Karakteristik :
• Kelemahan
• Haus
• Penurunan turgor kulit/lidah
• Membran mukosa/kulit kering
• Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
• Pengisian vena menurun
• Perubahan status mental
• Penurunan output urine
• Konsentrasi urine meningkat
• Temperatur tubuh meningkat
• Hematokrit meninggi
• Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
2) NOC : FLUID BALANCE (0601)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Fluid & Electrolytes (G)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)
Indikasi :
060101 Blood pressure *IER
060101 Tekanan arteri rata-rata *IER
060105 Palpasi nadi perifer
060107 Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam
060109 Berat badan stabil
060110 Tidak ada asites
060112 Tidak ada edema perifer
060114 Tidak ada konfusi
060115 hidrasi kulit
060118 elektrolit serum*WNL
060119 hematokrit *WNL
3) NIC : AIRWAY MANAGEMENT
Aktivitas :
• Dukungan temporer dari sirkulasi melalui penggunaan alat-alat mekanis atau pompa
• Kaji toleransi aktivitasa pasien dengan memperhatikan awal nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing
• Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
• Jelaskan tujuan pemberian oksigen per nasal kanula atau masker.
2. DIAGNOSA II
a. PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF (SPESIFIK : RENAL, CEREBRAL, KARDIOPULMONAL, GASTROINTESTINAL, PERIFER)
1) Nanda (Ineffective tissue perfusion (specify type ; renal, cerebral, cardiopulmonary, gastrointestinal, pheripheral)).
Domain : 4-Aktivitas/Tidur
Class : 4-Respon kardiovaskuler/Pulmonal
Diagnosis : Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal,
cerebral, kardiopulmonal, gastrointestinal, perifer))
pengertian : Penurunan kadar oksigen sebgai akibat dari
kegagalan dalam memelihara jaringan di tingkat
kapiler
Batasan Karakteristik:
Renal
• Perubahan tekanan darah di luar batas parameter
• Hematuria
• Oliguri/anuria
• Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
• Suara usus hipoaktif atau tidak ada
• Nausea
• Distensi abdomen
• Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)
Peripheral
• Edema
• Tanda Homan positif
• Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)
• Denyut nadi lemah atau tidak ada
• Diskolorisasi kulit
• Perubahan suhu kulit
• Perubahan sensasi
• Kebiru-biruan
• Perubahan tekanan darah di ekstremitas
• Bruit
• Terlambat sembuh
• Pulsasi arterial berkurang
• Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki
Cerebral
• Abnormalitas bicara
• Kelemahan ekstremitas atau paralisis
• Perubahan status mental
• Perubahan pada respon motorik
• Perubahan kebiasaan
• Perubahan reaksi pupil
• Kesulitan untuk menelan
Kardiopulmonar
• Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter
• Penggunaan otot pernafasan tambahan
• Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)
• Abnormal gas darah arteri
• Perasaan “Impending Doom” (Takdir terancam)
• Bronkospasme
• Aritmia
• Retraksi dada
• Dyspnea
• Hidung kemerahan
• Nyeri dada
2) NOC : URINARY ELIMINATION (0503)
Domain : Physiological health (II
Class : Elimination (F)
Scale : Extemely compromised to not compromised (a)
Indikasi :
050301 Pola eliminasi *IER
050302 Bau urin *IER
050303 Jumlah urin *IER
050304 Warna urin
050305 Urin bebas partikel
050306 Urin yang jelas
050308 Keseimbangan 24 jam masukan dan keluaran
050315 BUN (nitratogen urea darah)
050318 Protein darah
050319 Gula urin
3) NIC : FLUID MANAGEMENT (4120)
Aktivitas :
• Kecenderungan memonitor berat perhari
• Masukkan kateter urinary, jika diperlukan
• Pantau status hidrasi (mis : kekuatan nadi, atau tekanan ortostatic darah)
• Pantau status hemodinamik yaitu CVP, MAP, PCWP, jika diperlukan
• Pantau tanda-tanda vital
• Pantau untuk indikasi pengeluaran/keluaran cairan (mis : asites, edema, dll)
• Pantau status hasil laboratorium untuk retensi cairan (mis : keluaran hematokrit dan masukan tingkat osmolalitas urin)
• Pantau status nutrisi
• Berikan cairan, jika diperlukan
3. DIAGNOSA III
a. KERUSAKAN PERTUKARAN GAS
1) Nanda (Impaired gas exchange-1980, 1996, 1998)
Domain : 3-Eliminasi dan pelepasan
Class : 4-Fungsi respiratorik
Diagnosis : Kerusakan pertukaran gas
Pengertian : Lebih atau kurang dalam eliminasi oksigenisasi
dan atau karbondioksida di membran kapiler-
alveolar.
Batasan karakteristik :
• Gangguan penglihatan
• Penurunan CO2
• Takhikardi
• Hiperkapnia
• Keletihan
• Samnolen
• Iritabilitas
• Hypoxia
• Kebingungan
• Dyspnoe
• Arteri gas darah abnormal (AGD)
• Cyanosis (hanya pada neonatus)
• Warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman)
• Hypoksemia
• Hyperkarbia
• Sakit kepala ketika bangun
• Laju dan ritme serta kedalaman pernafasan abnormal
• Nasal flaring
2) NOC : RESPIRATORY STATUS : VENTILATION (0403)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Cardiopulmonary (E)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)
Indikasi :
040301 Jumlah pernafasan
040302 Ritme pernafasan
040303 Pernafasan dalam
040305 Istirahat cukup
040306 Pergerakan sputum keluar dari jalan udara
040307 Kekuatan vokal
040309 Aksesories tonus otot tidak ada
040313 Dispnue tidak ada
040315 Orthopnea tidak ada
3) NIC : ACID-BASE MANAGEMENT (1910)
Aktivitas :
• Pertahankan kepatenan jalan masuk IV
• Pertahankan jalan nafas
• Pantau ABC (acid-base management) dan tingkat elektrolit, jika didapatkan
• Pantau status hemodinamik yaitu CVP, MAP, PCWP, jika diperlukan
• Pantau untuk kekurangan cairan (mis : muntah, diare, diuresis) jika diperlukan
• Posisi untuk fasilitasi kekuatan ventilasi (mis : buka jalan nafas dan mengangkat kepala dari tempat tidur)
• Pantau status pernafasan
• Berikan terapi oksigen, jika diperlukan
4. DIAGNOSA IV
a. KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
1) Nanda (excess fluid volume)
Domain : 2-nutrisi
Class : 5-hidrasi
Diagnosis : kelebihan volume cairan
Pengertian : peningkatan retensi cairan isotonic
Batasan Karakteristik:
• Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
• Asupan berlebihan dibanding output
• Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
• Edema, kemungkinan berkembang ke anasarca
• Distensi vena jugularis
• Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongesti/kemacetan paru, pleural effusion
• Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
• Suara jantung S III
• Reflek hepatojugular positif
• Oliguria, azotemia
• Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
2) NOC : FLUID BALANCE (0601)
Domain : Physiologic health (II)
Class : Fluid & Electrolytes (G)
Scale : Extremely compromised to not compromised (a)
Indikasi :
060101 Blood pressure *IER
060101 Tekanan arteri rata-rata *IER
060105 Palpasi nadi perifer
060107 Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam
060109 Berat badan stabil
060110 Tidak ada asites
060112 Tidak ada edema perifer
060114 Tidak ada konfusi
060115 Hidrasi kulit
060118 Elektrolit serum*WNL
060119 Hematokrit *WNL
3) NIC : AIRWAY MANAGEMENT
Aktivitas :
• Dukungan temporer dari sirkulasi melalui penggunaan alat-alat mekanis atau pompa
• Kaji toleransi aktivitasa pasien dengan memperhatikan awal nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing
• Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
• Jelaskan tujuan pemberian oksigen per nasal kanula atau masker.
5. DIAGNOSA V
a. PENURUNAN CURAH JANTUNG
1) Nanda (decreased cardiac output-1975, 1996, 2000)
Domain : 4-aktivitas/istirahat
Class : 4-respon kardivaskuler/pulmonal
Diagnosis : Penurunan curah jantung
Pengertian : ketidakmampuan jantung dalam memompa darah
secara adekuat untuk memnuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Batasan Karakteristik:
• Perubahan denyut jantung/irama jantung
• Aritmia (takikardi,bradikardi)
Perubahan Preload
• Distensi vena jugularis
• Edema
• Peningkatan/penurunan CVP (Central venous Pressure)
• Peningkatan/penurunan PAWP (Pulmonary artery Wedge Pressure)
• Penambahan berat
• Kelelahan
• Murmur
Perubahan afterload
• Kulit dingin/lembab
• Capillary Refill sangat lambat
• Penurunan nadi perifer
• Perubahan warna kulit
• Peningkatan/penurunan SVR (Systemic vascular resistance)
• Hasil pengukuran tekanan darah bervariasi
• Nafas pendek/dyspnea
• Oliguri
Penurunan kontraktilitas
• Crackles
• Orthopnea/paroxysmal nocturnal dyspnea
• Cardiac Output < 4 L/menit
• Cardiac Index < 2.5 L/menit
• Penurunan fraksi ejeksi, stroke volume index (SVI), Left Ventricular Stroke Work Index (LVSWI)
• Suara S3 atau S4
• Batuk
Perilaku/emosi
• Kecemasan
• Kegelisahan
2) NOC : NEUROLOGICAL STATUS (0909)
Domain : physcological status (II)
Class : neurocognitive (J)
Scale : extremely to not compromised (a)
Indikasi :
0901 fungsi persarafan : kesadaran
0902 fungsi persarafan : controls saraf pusat
0903 fungsi persarafan : sensor kranial/fungsi motorik
0904 fungsi persarafan : sensor spinal/fungsi motorik
0906 tekanan intrakranial
0907 komunikasi
0908 ukuran pupil
0909 reaksi pupil
0910 pergerakan mata
0911 pola tidur
0912 tanda-tanda vital
3) NIC : CARDIAC CARE (4040)
Aktivitas :
• Evaluasi lokasi nyeri (mis : intensitas, radiasi, durasi, lokasi)
• Catat tanda dan gejala dari keluaran curah jantung
• Pantau status dan frekuensi tanda vital
• Pantau status irama jantung
• Pantau keseimbangan cairan (mis: masukan/keluaran dan berat perhari)
• Pantau fungsi pacemaker, jika diperlukan
• Pantau denyut nadi perifer, waktu pengisian kapiler dan suhu serta warna ektremitas.
• Pantau asupan/haluaran urine dan berat badan pasien dengan tepat.
• Pantau resistensi sistemik dan vaskular paru dengan tepat.
• Auskultasi bunyi paru untuk mengetahui adanya ronki basah kasar atau bunyi tambahan lainnya.
• Pantau dan dokumentasikan denyut jantung, irama dan nadi.
6. DIAGNOSA VI
a. MANAJEMEN REGIMEN TERAPEUTIK TIDAK EFEKTIF
1) Nanda (Ineffective therapeutic regimen management-1992)
Domain : 1-Peningkatan kesehatan
Class : 2-Manajemen kesehatan
Diagnosis : Manajemen regimen terapeutik tidak efektif.
Pengertian : Pola dalam mengatur dan mengintegrasikan program terapi penyembuhan ke dalam kehidupan yang tidak memuaskan dan tidak mencukupi sesuai dengan tujuan pemulihan kesehatan yang ingin dicapai.
Batasan Karakteristik:
• Pemilihan aktivitas harian yang tidak efektif untuk menemukan tujuan dari latihan atau program pencegahan
• Secara verbal mengungkapkan tidak melakukan tindakan untuk mengurangi faktor resiko bagi kemajuan sakit dan akibatnya
• Keinginan secara verbal untuk mengatur latihan bagi sakitnya dan pencegahan akibat lanjutannya
• Secara verbal menyatakan kesulitan dengan pengaturan atau integrasi dari satu atau lebih perintah resimen untuk mencegah komplikasi dan latihan atau sakit atau akibatnya
• Secara verbal menyatakan tidak melakukan tindakan untuk mengikuti resimen latihan dalam rutinitas harian
2) NOC : KNOWLEDGE ; TREATMENT REGIMEN (1813)
Domain : Health knowledge behaviour (IV)
Class : Health knowledge (S)
Scale : None to extensive (i)
Indikasi :
181301 Deskripsikan/gambarkan secara rasional untuk
perawatan yang benar
181303 Deskripsikan/gambarkan respon perawatan diri
untuk situasi darurat.
181305 Deskripsikan/gambarkan untuk penentuan obat
181306 Deskripsikan/gambarkan untuk pengobatan
181307 Deskripsikan/gambarkan untuk aktivitas
181308 Deskripsikan/gambarkan untuk latihan
3) NIC : HEALTH EDUCATION (5510)
Aktivitas :
• Kaji pengetahuan pasien dalam meningkatkan kesehatan pencegahan penyakit.
• Identifikasi metode koping dan pemecahan masalah yang biasa dilakukan oleh pasien.
• Jelaskan sistem perawatan kesehatan segera, hal itu bekerja dan apa yang dapat diharapkan oleh pasien/keluarga.
• Informasikan pasien tentang akreditasi dan persyaratan dari state health department untuk menilai kualitas fasilitas.
• Berikan instruksi tertulis untuk tujuan dan penempatan aktivitas perawatan keseahtan, jika diperlukan.
• Informasikan pasien bagaimana mengakses layanan kedaruratan melalui telpon dan kendaraan, bila memungkinkan.
• Mengidentifikasi dan memfasilitasi komunikasi diantara pemberi layanan kesehatan dan pasien/keluarga bila memungkinkan.
0 comments:
Post a Comment